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陜西資格證申請認(rèn)定教師資格人員體檢表

時間:
2019-04-16 14:10:03
作者:
劉老師
閱讀:
來源:
陜西教師資格網(wǎng)
陜西省教師資格申請人員體格檢查表
(2013年修訂)
              市          縣(區(qū))                       申請資格種類                  
姓  名   性別   年齡   民族  
 

 

 
籍  貫   身份證號碼  
工作單位   職  業(yè)  
通訊地址   聯(lián)系電話  
既往病史
(項(xiàng)目見說明)
 
 
                            本人簽名:  
(以上空白處由申請人如實(shí)填寫)
五官科 裸眼視力 矯正
視力
右     矯正度數(shù) 醫(yī)師意見:
 
 
 
 
 
簽名:
左    
辨色力   眼病  
聽力 左耳     米  右耳     米
嗅覺   鼻及鼻竇  
面部   咽喉  
口腔唇腭       
其他  
外科 身高      厘米 體重     千克 醫(yī)師意見:
 
 
簽名:
淋巴   脊柱  
四肢   關(guān)節(jié)  
皮膚   頸部  
其他  
內(nèi)科 血壓   醫(yī)師意見:
 
 
 
 
 
簽名:
營養(yǎng)狀況  
心臟及血管  
呼吸系統(tǒng)  
神經(jīng)系統(tǒng)  
腹部器官  
 
其他  
化驗(yàn)檢查
(附化驗(yàn)單)
血常規(guī)   肝功五項(xiàng)
(谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素三項(xiàng))
  腎功三項(xiàng)  
血糖   類風(fēng)濕因子   尿常規(guī)  
僅限申請幼兒教師資格 淋球菌   醫(yī)師意見:
 
 
簽名:             
梅毒螺旋體  
婦科
檢查
滴蟲  
念球菌  
胸部透視  
                                       醫(yī)師簽名:
體檢結(jié)論  
                                       主檢醫(yī)生簽名:
                                            年    月    日
體檢醫(yī)院
意    見 
                      
 體檢醫(yī)院   蓋章
                                            年    月    日
說明:既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應(yīng)如實(shí)填寫患病時間、治愈等情況,否則后果自負(fù)。
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